空白劳动合同仲裁请求怎么写？

申诉人:xxx,性别,汉族,xxxx年xx月xx日出生, 住住址:xx市xx区 代理人:xx,xx律师事务所律师 被诉人:xx建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人:xx职务:总经理 住所地:xx市xx区 被诉人:xxxx建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人:xx职务:总经理 住所地:xx市xx区 1、请求裁决被诉人支付申诉人x级工伤伤残补偿金合计人民币xxxxx元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费xxxxx元